Nop Źle Się Nazywa

2019-02-16
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
Art. 2 ust. 16
Użyte w ustawie określenia oznaczają: niepożądany odczyn poszczepienny – niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym;

Definicja określa trzy cechy objawu chorobowego, które muszą wystąpić jednocześnie.
1. Objaw jest niepożądany i chcemy go uniknąć.
2. Objaw pozostaje w związku czasowym z pewnym wydarzeniem, a więc pojawia się wkrótce po tym wydarzeniu.
3. Tym wydarzeniem jest szczepienie.

Termin niepożądany odczyn poszczepienny spełnia pierwszy i trzeci warunek. Drugi jest... dyskusyjny.

Zapomnijcie na chwilę, że jest coś takiego jak NOP. Zacytuję kilka podstawowych przepisów, zastępując niepożądany odczyn poszczepienny jego definicją.

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (pogrubienia moje)

Art. 21 ust. 1
Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego objawu chorobowego pozostającego w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia jego wystąpienia.

Art. 21 ust. 3 pkt 2
Właściwy państwowy inspektor sanitarny prowadzi rejestr zgłoszeń niepożądanych objawów chorobowych pozostających w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym.

Art. 21 ust. 5
Rejestr zawiera dane osób, u których podejrzewa się lub rozpoznano wystąpienie niepożądanych objawów chorobowych pozostających w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym: [...]

Art. 21 ust. 8 pkt 1
Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: rodzaje niepożądanych objawów chorobowych pozostających w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym i kryteria ich rozpoznawania na potrzeby nadzoru epidemiologicznego, [...]

Art. 52 ust. 3
Kto wbrew obowiązkowi, o którym mowa w art. 21 ust. 1, nie zgłasza niepożądanego objawu chorobowego pozostającego w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, podlega karze grzywny.

Prawda jak jednoznacznie to teraz brzmi? Znika problem nierozpoznawania przez lekarzy i odrzucania przez sanepid, nie ma zgonów jedynie czasowo zbieżnych.

Mamy więc od 2002 roku ustawowy obowiązek zgłaszania niepożądanych objawów chorobowych pozostających w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym. Zgłoszenia takie przekazywane są potem zbiorczo do PZH, który podaje je do publicznej wiadomości. Biuletyny winny zatem zawierać wszystkie niepożądane objawy chorobowe pozostające w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym z 17 lat. Co poszło nie tak?

Sprawę zawalił pomysłodawca terminu niepożądany odczyn poszczepienny. Termin ten jednoznacznie sugeruje związek przyczynowo-skutkowy ze szczepieniem. Wprawdzie słowo POszczepienny samo w sobie nie oznacza, że jest to skutek szczepienia - określa tylko czas wystąpienia odczynu, ale i tak wszyscy rozumieją je jako określenie skutku. I absolutnie nie jest to błąd - po prostu w taki sposób rozumiemy taką konstrukcję językową. To nie w naszym rozumieniu tkwi błąd, ale w samym terminie. Termin oznacza coś zupełnie innego od tego, o czym mówi definicja. Termin mówi o skutku szczepienia, definicja o czasowym następstwie.

Termin niepożądany odczyn poszczepienny można poprawić na dwa sposoby:
1. zaznaczyć, że jest on jedynie możliwym/prawdopodobnym następstwem szczepienia, np.
MOP - możliwy odczyn poszczepienny,
POP - prawdopodobny odczyn poszczepienny,
2. usunąć związek ze szczepieniem, np.
NOC - niepożądany objaw chorobowy.

Przez 17 lat zgromadzilibyśmy już pokaźną bazę takich MOP/POP/NOC. Wówczas NOPy byłyby tymi rzeczywistymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, czyli takimi niepożądanymi objawami chorobowymi pozostającymi w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, dla których udowodniono związek przyczynowo-skutkowy lub przynajmniej zaobserwowano niewyjaśnioną jeszcze korelację ze szczepieniem.

Wątpię, żeby komuś chciało się zmieniać ustawę i rozporządzenie, więc zostaje nam tylko wbić sobie do głowy definicję i powtarzać ją wszystkim do znudzenia.

********************************************************************

Myślę, że możemy postawić śmiałą tezę, że wielu lekarzy nie zna ustawowej definicji NOPu. Wielu lekarzy zna definicję NOPu przetłumaczoną przez odpowiedniego pośrednika. Zaś ci lekarze, którzy ustawową definicję NOPu jednak znają, rozumieją ją tak, jak wytłumaczył im ją odpowiedni pośrednik. Takim pośrednikiem jest na przykład Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, który wyprodukował broszurkę pt. Jak odpowiadać na wątpliwości rodziców na temat szczepień? Wskazówki dla lekarzy. I wracamy do ustawy:

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
Art. 2 ust. 16
Użyte w ustawie określenia oznaczają: niepożądany odczyn poszczepienny – niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym;

Nie inaczej NOP zdefiniowany jest w rozporządzeniu:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania
Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mogą one być wynikiem:
1) indywidualnej reakcji organizmu człowieka szczepionego na podanie szczepionki;
2) błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki;
3) zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu.

Wszyscy wiemy, że proces kopiowania jest mutogenny. Każda kolejna wersja ma coraz więcej błędów. I tak PZH niby przytacza definicję, ale jej wydźwięk jest już nieco inny.

8.1. Jaka jest definicja niepożądanego odczynu poszczepiennego?

Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) posiada definicję prawną (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz. U. 2010 nr 254 poz. 1711)), zgodnie z którą jest to każde zaburzenie stanu zdrowia związane ze szczepieniem, które wystąpiło w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Wyjątek stanowią NOP po szczepionce przeciw gruźlicy BCG, dla których kryterium czasowe jest dłuższe i wynosi 12 miesięcy.


Już tylko związane ze szczepieniem. Zgubiło się słowo czasowo. No i jak statystyczny człowiek rozumie takie stwierdzenie? Oczywiście jako związek przyczynowo-skutkowy. Już kilka stron dalej pojawia się wymowny tytuł kolejnego rozdziału:

8.6. W jaki sposób ustala się związek między szczepieniem a NOP?

Co to za pytanie? W ogóle się nie ustala! NOP z definicji jest związany ze szczepieniem, nie można dodatkowo ustalić takiego związku. Ustala się związek czasowy objawu chorobowego. NOPem nazywamy objaw, dla którego związek czasowy ze szczepieniem został już ustalony. To jest jedyny związek, na którym bazuje definicja.

Każde zaburzenie stanu zdrowia pacjenta mogące mieć związek ze szczepieniem podlega zgłoszeniu. Lekarz na podstawie objawów klinicznych oraz badania lekarskiego podejmuje decyzję o zasadności zgłoszenia danego zaburzenia zdrowia do nadzoru jako podejrzenie NOP. Lekarz na podstawie nabytej wiedzy, doświadczenia i badania pacjenta podejmie decyzję, czy zgłoszone zaburzenie stanu zdrowia kwalifikuje się jako NOP, zwykły odczyn poszczepienny, czy też jest to jedynie koincydencja czasowa.

Stopniowanie. W pierwszym zdaniu każde zaburzenie. W drugim zdaniu lekarz podejmuje decyzję. W trzecim jest już wykluczenie definicji z rozporządzenia, gdzie koincydencja czasowa była przecież NOPem.

PZH "osobiście", wbrew zapisom ustawy i rozporządzenia, instruuje lekarzy za pomocą sztucznie zawężonej definicji. Nie ma bowiem przepisów prawnych, które nakazywałyby oddzielanie NOPów od koincydencji, nie ma tu ustalonych procedur. Są tylko "zalecenia PZH".

********************************************************************

Jakie poglądy prezentują "urobieni" lekarze?
Rysunek 2
źródło: mamapediatra.pl
Mamy tu przykład lekarza, który zna ustawową definicję NOPu.
Rysunek 3
źródło: mamapediatra.pl
Mama Pediatra rozumie również, że NOP nie musi wynikać z podania szczepionki. Czyli że nie musi być związku przyczynowo-skutkowego między szczepieniem a objawem, żeby mówić o NOPie, czyż nie? Przerwa na obrazek i dostajemy obuchem:
Rysunek 4
źródło: mamapediatra.pl
(czerwone zakreślenia moje)
No więc nad czym ma się głowić lekarz? Na jakie badania można skierować dziecko, żeby ustalić związek czasowy ze szczepieniem? Czyżby zadziałał efekt pośrednika?

Pytanie do Mamy Pediatry. Kto nauczył Panią, by decydować, czy objaw chorobowy występujący do 4 tygodni od podania szczepionki jest NOPem, czy nim nie jest?
Rysunek 5
źródło: mamaistetoskop.pl
Kolejny lekarz znający ustawową definicję NOPu.
Rysunek 6
źródło: mamaistetoskop.pl
(czerwone zakreślenia moje)
[...]
To by się chyba nazywało "samozaparcie"? To znaczy zaparcie się samego siebie. Żeby przejść nad tym do porządku dziennego.

Pytania do Mamy i Stetoskopu. Dlaczego uważa Pani, że tylko niektóre NOPy mają być zgłaszane, jeśli ustawa mówi o wszystkich NOPach? Jakie NOPy, wg Pani, nie mogą być sklasyfikowane w żadnej kategorii wymienionej w rozporządzeniu, a także w kategorii inne poważne reakcje występujące w ciągu 4 tygodni od szczepienia, i tym samym nie mogą podlegać rejestracji?

Cytowany wpis w ogóle woła o pomstę do nieba. Nie tyle ze względu na treść, ale ze względu na nastawienie autorki. Pani Kasia zauważa bardzo ważną i niepokojącą rzecz, ale spływa to po niej jak ciepły, orzeźwiający deszczyk.
Rysunek 7
źródło: mamaistetoskop.pl
(czerwone zakreślenia moje)
Czy nie jest to najpiękniejszy w swej prostocie argument przeciw NOPom? Być może to właśnie Mama i Stetoskop znalazła odpowiedź na ultimate question:
dlaczego w Polsce tak trudno zgłosić NOP?
Rysunek 8
źródło: www.hellozdrowie.pl
Doktor Łukasz Durajski również zna ustawową definicję NOPu. Chciałam napisać coś więcej, ale artykuł Pana Doktora o dużo obiecującym tytule System rejestracji NOP w Polsce i na świecie jest krótszy niż sam tytuł. Więc na tym zakończę.

Z kolei Doktor Dawid Ciemięga korzysta z pośrednika. Żeby nie powiedzieć, że sam pośredniczy.
Rysunek 9
źródło: www.facebook.com/lekarzDawidCiemiega
(czerwone zakreślenia moje)
Jak można jednocześnie wykluczyć NOP i uznać zbieżność szczepienia z chorobą, jeśli NOP jest właśnie czasową zbieżnością? Widzimy tu przykład lekarza, który nie zna ustawowej definicji NOPu. Co więcej, Pan Doktor przyznaje, że sam przeprowadza weryfikacje objawów chorobowych pojawiających się po szczepieniu.

Pytanie do Pana Doktora. Jaki przepis prawa upoważnia Pana do podejmowania takich decyzji? Proszę podać chociaż jeden. Z artykułu, ustępu, punktu, litery, czy jak on tam głęboko jest zakopany.

Pan Doktor w komentarzu pod postem mówi nieco więcej o tej sytuacji i najwyraźniej uważa, że jeden przypadek pozwala rozciągać wnioski na wszystkie przypadki (miszcz indukcji).
Rysunek 10
źródło: www.facebook.com/lekarzDawidCiemiega
Dowiedzieliśmy się, że ta sama przypadłość dopadła dwoje innych dzieci, które nie były szczepione. Czy słusznie przekonano matkę, że nie był to NOP? Czy gdyby nie wykonano szczepienia, również doszłoby do hospitalizacji?

Prosty przykład: grypa. Często pojawiają się komentarze typu "zaszczepiłem się i zachorowałem jak nigdy w życiu".
Powiedzmy, że pacjent zachorował na grypę wkrótce po szczepieniu przeciw grypie. Robimy badanie. Jeśli okaże się, że zaatakował go wirus szczepionkowy, to jest to absolutny i niekwestionowany NOP. Ale szczepionka przeciw grypie nie wywołuje grypy, bo zawiera martwe wirusy. W badaniu wyjdzie więc zapewne jakiś inny wirus, który akurat nie znalazł się w szczepionce. Wg Pana Doktora Ciemięgi jest to niezbity dowód na to, że szczepienie nie miało żadnego wpływu na zachorowanie.
A co jeśli szczepionka tymczasowo obniżyła odporność pacjenta i organizm zajęty rozpoznawaniem wirusa szczepionkowego nie zdążył zająć się tym dzikim? Co jeśli pacjent w ogóle nie zachorowałby na grypę, gdyby nie był szczepiony? Nie można tego ustalić na podstawie jednego przypadku. Taką zależność możemy zauważyć dopiero statystycznie, gdy będziemy mieć dane o wielu pacjentach, którzy zachorowali na grypę po szczepieniu przeciw grypie.
Ale to również nie jest wystarczające. Trzeba jeszcze porównać zapadalność wśród zaszczepionych z zapadalnością wśród nieszczepionych. Mogłoby się bowiem okazać, że na grypę dużo częściej chorują osoby szczepione. Skuteczność szczepionki stanęłaby wtedy pod znakiem zapytania: co z tego, że ludzie nie chorują z powodu tych kilku wirusów zawartych w szczepionce, jeśli łatwiej poddają się wirusom dzikim?
Właśnie dlatego ustawowa definicja mówi tylko i wyłącznie o związku czasowym. Szczepienie nie musi koniecznie bezpośrednio indukować objawów chorobowych, może też wywoływać je pośrednio, w sposób, który nie pozwala ustalić związku przyczynowo-skutkowego. Bo na temat, czy pacjent zachorowałby na grypę bez szczepienia, możemy sobie tylko pogdybać. Dopiero statystycznie duża liczba takich przypadków pozwala na wyciąganie wniosków, Panie Ciemięgo.

Co ciekawe, jednocześnie Pan Doktor krytykuje podejście, które sam stosuje - od szczegółu do ogółu.
Rysunek 11
źródło: www.facebook.com/lekarzDawidCiemiega
W tym samym poście pojawia się kolejny ciekawy przykład.
Rysunek 12
źródło: www.facebook.com/lekarzDawidCiemiega
I to też ma być niepodważalny dowód? Moje w pełni zaszczepione dziecko ma zeza. Drugie dziecko zaszczepione tylko w szpitalu (a więc bez DTP) zeza nie ma. Rozumując tak samo jak Pan, dochodzę do zupełnie odwrotnych wniosków. Razem mamy już dwoje zaszczepionych DTP dzieci z zezem, jedno dziecko nieszczepione DTP z zezem i jedno dziecko nieszczepione DTP bez zeza, plus doniesienia, że zez może być NOPem po DTP. Czy satysfakcjonuje Pana taka wybiórcza statystyka? 100% zaszczepionych DTP dzieci ma zeza, 66,6% dzieci z zezem było szczepionych DTP! Jestem zainteresowana badaniami w tym temacie i nie podoba mi się, że osobiście przeszkadza Pan w zbieraniu danych statystycznych.

********************************************************************

Powoli do świadomości społecznej przebija się kolejne zniekształcenie zapisów rozporządzenia. O ile w biuletynach gorączka, obrzęk i zaczerwienienie nadal figurują jako NOPy, o tyle pewne osobistości świata publicznego forsują inną interpretację. Np. Pan Doktor Durajski:
Rysunek 13
źródło: www.hellozdrowie.pl
Za jakiś czas każdy NOP będzie POPem, bo przecież spodziewamy się objawów chorobowych wymienionych w rozporządzeniu, prawda? Pod wpływem opinii lekarzy zmienia się też podejście osób bez wykształcenia medycznego, co gorsza takich, które wypowiadają się publicznie i przewodzą inicjatywom społecznym.
Rysunek 14
źródło: www.facebook.com/SzczepimyBoMyslimy
A pamiętacie cytat z broszurki PZH?

Każde zaburzenie stanu zdrowia pacjenta mogące mieć związek ze szczepieniem podlega zgłoszeniu. Lekarz na podstawie objawów klinicznych oraz badania lekarskiego podejmuje decyzję o zasadności zgłoszenia danego zaburzenia zdrowia do nadzoru jako podejrzenie NOP. Lekarz na podstawie nabytej wiedzy, doświadczenia i badania pacjenta podejmie decyzję, czy zgłoszone zaburzenie stanu zdrowia kwalifikuje się jako NOP, zwykły odczyn poszczepienny, czy też jest to jedynie koincydencja czasowa.

Skrajnymi skutkami działalności "urobionych" przez pośredników lekarzy są braki zgonów w statystykach.
Rysunek 15
źródło: www.facebook.com/szczepienie.info
I na koniec okazuje się, że ostateczną decyzję, czy NOP jest NOPem, podejmuje pośrednik...

********************************************************************

NOP - niezgłoszony odczyn poszczepienny*
Jak w Polsce działa system monitorowania NOPów? Sprawnie.

Dzieci rozkładają na dywanie figury geometryczne w różnych kolorach. Pani Pezetha tworzy rejestr figur czerwonych i prosi dzieci o przyniesienie jej figur spełniających definicję. Dłejn wybiera czerwone koło.
- Nie, Dłejnie - powiada pani Pezetha. - Przyjmuję tylko czerwone kwadraty.
Dłejn przeprowadza więc kwadraturę koła. Pani Pezetha naradza się z woźnym Gisowskim.
- Ta czerwień jest zanadto malinowa. Nie mogę uznać twojej odpowiedzi.

* Za użytkowniczką FB. Będzie wiedziała, że o nią chodzi :)

aktualizacja

2019-02-18

Jeśli zależy Ci na tym...

ABY lekarze byli rzetelnie informowani o obowiązujących ich przepisach,

ABY wszystkie NOPy były zgłaszane,

ABY system monitorowania niepożądanych odczynów poszczepiennych działał sprawnie,

ABY statystyki NOPów były wiarygodne,

ABY umożliwić badanie związków przyczynowo-skutkowych między szczepionkami a NOPami,

ABY umożliwić wykrywanie rzadkich lub nowych odczynów poszczepiennych,

ABY zgony związane czasowo ze szczepieniami były rejestrowane,

ABY usprawnić wychwytywanie wadliwych serii szczepionek.



Jeśli u Twojego dziecka wystąpił niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, ale...

LEKARZ nie doszukał się jego związku ze szczepieniem,

LEKARZ nie zgłosił go do sanepidu,

SANEPID odrzucił zgłoszenie,

SANEPID zmienił kwalifikację,

NFZ nie sfinansował leczenia.



Wyraź swój sprzeciw! Podpisz petycję do Dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny o usunięcie wprowadzających w błąd informacji z broszury pt. Jak odpowiadać na wątpliwości rodziców na temat szczepień? Wskazówki dla lekarzy. Broszura dostępna jest na najpopularniejszej stronie o tematyce szczepień szczepienia.pzh.gov.pl. Portal ten posiada akredytację WHO i został dodany do listy stron internetowych polecanych jako informujące o szczepieniach w sposób rzetelny i wiarygodny. Informacje prezentowane na portalu są adresowane do odbiorcy ogólnego, rodziców i lekarzy.

Petycja dostępna jest na stronie szczepienie.info.
comments powered by Disqus