Definicja Nop

2019-12-10 [wersja do druku]
Ajajaj! Ostatnio na bloga wdarł się błąd związany z identyfikowaniem NOPów. Wygląda na to, że w pewnych kręgach nadal żywy jest temat autorskiej koncepcji Pana Skolimowskiego. Próbowano przekonać mnie do jego wybiórczego kryterium różnymi nietrafionymi przykładami, wskutek czego zauważyłam, że oboje popełniliśmy ten sam błąd. Skupiliśmy się na definicji NOPu z rozporządzenia, podczas gdy definicja z ustawy brzmi inaczej (sic!). Przy czym, co istotne, definicja z rozporządzenia jest szersza i rozpatrywanie jej w oderwaniu od ustawy - co właśnie zrobiliśmy - prowadzi na manowce.

Zacznijmy od rozporządzenia. W akcie tym użyto terminu niepożądany odczyn poszczepienny, który został wyjaśniony w przypisie do tytułu załącznika nr 1.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (pogrubienia moje)
Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mogą one być wynikiem:
1) indywidualnej reakcji organizmu człowieka szczepionego na podanie szczepionki;
2) błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki;
3) zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu.

Sęk w tym, że zaburzenia stanu zdrowia obejmują bardzo szerokie spektrum problemów. W zasadzie możemy tu umieścić dowolne odchylenie spowodowane chorobą czy uraz w wyniku wypadku. I tak Pan Skolimowski w swoim artykule rozważał właśnie, czy uraz mechaniczny można zakwalifikować jako NOP. Przyznaję się bez bicia, że dałam się w to wciągnąć. Ciężar dyskusji przeniesiony został na trzy przyczyny NOPów, które przez Pana Skolimowskiego nazwane zostały kryteriami ich rozpoznawania, i rzeczywiście uraz w wyniku wypadku dało się zakwalifikować jako NOP wg definicji z rozporządzenia - jest przecież zaburzeniem stanu zdrowia. Tymczasem należało zacząć od ustawy i trzymać się właściwej terminologii.

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (pogrubienia moje)
Art. 2 ust. 16
Użyte w ustawie określenia oznaczają: niepożądany odczyn poszczepienny – niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym;

Ustawa wyraźnie mówi bowiem o objawie chorobowym. Objaw chorobowy jest czymś, co powstaje wskutek wewnętrznych bodźców, jakichś przemian w organizmie (tu przykłady). Uraz mechaniczny nie może być więc objawem chorobowym, bo wypadek nie jest chorobą.

Definicja z rozporządzenia jest szersza od definicji z ustawy, gdyż każdy objaw chorobowy jest zaburzeniem stanu zdrowia, natomiast nie każde zaburzenie stanu zdrowia jest objawem chorobowym. Nie można ogólnie rozpatrywać zaburzeń stanu zdrowia (a więc skupiać się na rozporządzeniu), ale należy brać pod uwagę jedynie te zaburzenia, które są objawami chorobowymi (spełniają definicję ustawową). Niepożądanymi odczynami poszczepiennymi są więc objawy chorobowe lub zaburzenia stanu zdrowia będące objawami chorobowymi, nie są natomiast zaburzenia stanu zdrowia w ogólności.

Oczywiście dla Pana Skolimowskiego niewiele to zmienia. Bez znaczenia, czy rozważamy zaburzenia stanu zdrowia będące wynikiem zjawisk nieprzypadkowych, czy objawy chorobowe będące wynikiem zjawisk nieprzypadkowych. Nadal nie ma zjawisk nieprzypadkowych i niezależnych od szczepienia. Rozchodzi się więc jedynie o przykłady, którymi autor się posłużył.

Żeby nie było tak krótko, bo wstyd po prostu, to jeszcze parę konkretów.

Pan Skolimowski w swoim artykule rozważał złamanie nogi wskutek upadku i skaleczenie wskutek zacięcia nożem - oba zaburzenia w krótkim następstwie czasowym po szczepieniu. Biorąc pod uwagę jedynie rozporządzenie takie zaburzenie kwalifikuje się jako NOP, jest bowiem zaburzeniem stanu zdrowia związanymi czasowo ze szczepieniem, będącym wynikiem zjawiska od szczepienia niezależnego (upadku lub zacięcia), a tylko przypadkowo pojawiającego się po szczepieniu (oba zdarzenia są wypadkami). Jest jeszcze druga możliwość, że wypadek został spowodowany przez zaburzenie stanu zdrowia będące wynikiem podania szczepionki, wówczas przyczyna wypadku jest NOPem.
Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę ustawę, okazuje się, że nie można za NOP uznać ani złamania nogi, ani skaleczenia, gdyż nie są to objawy żadnej choroby. Objawami mogłyby być wzmożona łamliwość kości, obfite krwawienia, trudno gojące się rany, skłonność do siniaków. Jednak skutek urazu mechanicznego nie może być objawem chorobowym, bo uraz mechaniczny nie jest chorobą. Oba przykłady podane przez Pana Skolimowskiego są więc całkowicie nietrafione, gdyż nie spełniają ustawowej definicji niepożądanego odczynu poszczepiennego. Inaczej jest z zaburzeniami stanu zdrowia, które mogły doprowadzić do upadku i skaleczenia, te bowiem są już objawami chorobowymi.

I jeszcze kilka przykładów z dyskusji, dzięki której zrodziły się powyższe wnioski. Moja rozmówczyni próbowała mnie przekonać, że wypadki są zdarzeniami nieprzypadkowymi, a pojawiające się z pozoru bez przyczyny przypadłości zdarzają się przypadkowo :/
Jak widać poniżej cały czas odnosiłyśmy się do zaburzeń stanu zdrowia, które pojawiają się w rozporządzeniu. Nie byłoby natomiast problemów, gdybyśmy stosowały definicję ustawową, a więc mówiącą o objawach chorobowych (z początku też nie do końca zrozumiałam, o co chodziło, bo fanka koncepcji Pana Skolimowskiego użyła wyrażenia poza okresem, zamiast np. oprócz). Na ostatnim pytaniu zawiesiłam się, bo wreszcie dotarło do mnie, że rozmowa o zaburzeniach prowadzi do absurdalnych wniosków. Poniżej odpowiadam więc zgodnie z ustawową definicją i przy okazji dodaję nieco uwag do innych przykładów, które już skomentowałam.

Niech pomyślę aby zrozumiale opisać. Nieprzypadkowy czyli niebędący dziełem przypadku czyli taki, gdzie znamy przyczynę. Np. dziecko po szczepieniu uderza się w głowę przy awaryjnym hamowaniu autobusu po czym uskarża się na ból głowy promieniujący od miejsca uderzenia. Więc ból głowy ten jest niezależny od szczepienia oraz nieprzypadkowy gdyż jest wynikiem uderzenia w autobusie. Tak? Gdyby nie było uderzenia i nagle pojawił się ból głowy po szczepieniu o nieznanej przyczynie wówczas byłby to 3 pkt czyli niezależne i przypadkowe (ból nie mający wytłumaczenia). Albo taka biegunka - po wykonaniu badań nie wykryto przyczyny więc jest przypadkowa lub inna sytuacja - kiedy w badaniach zdiagnozowano rotawirus jako powód biegunki, to mówimy już o nieprzypadkowości, gdyż znana jest przyczyna biegunki.

Ból głowy po uderzeniu jest zaburzeniem stanu zdrowia, ale nie jest objawem chorobowym, nie może być więc rozpatrywany jako NOP. Oczywiście nie z tego powodu, że jest znana jego przyczyna (uderzenie wskutek nagłego hamowania), ale dlatego, że uderzenie nie jest chorobą. Ból głowy jest nieprzypadkowy, gdyż jest wynikiem uderzenia, ale pojawił się przypadkowo po szczepieniu, gdyż uderzenie było przypadkowe i niezwiązane ze szczepieniem. To był wypadek. Heloł!
W drugim przypadku - ból głowy bez uderzenia - mamy do czynienia z objawem chorobowym, a więc NOPem. Nie jest to jednak objaw przypadkowy. Żaden objaw chorobowy nie może być przypadkowy, gdyż wynika z choroby. Niezrozumiałe jest również, w jaki sposób moja rozmówczyni ustaliła, że ból nie mający wytłumaczenia jest niezależny od szczepienia (?!). Oczywiście nie wiemy, czy jest to ból niezależny i przypadkowo pojawiający się po szczepieniu, czy ból zależny od szczepienia i pojawiający się po nim nieprzypadkowo - nie znamy przecież przyczyny.
Dokładnie tak samo jest z biegunką. To, że nie wykryto przyczyny, nie oznacza, że jest przypadkowa. Biegunka nie może być przypadkowa. Może natomiast pojawić się po szczepieniu przypadkowo (bez związku ze szczepieniem) lub nieprzypadkowo (w wyniku szczepienia). W obu przypadkach jest NOPem, gdyż jest objawem chorobowym występującym w związku czasowym.
Jeśli znamy przyczynę (rotawirus)... to nie zmienia się dosłownie nic. Biegunka nadal nie jest przypadkowa, ale mogła pojawić się po szczepieniu przypadkowo (bez szczepienia i tak by się pojawiła) lub nieprzypadkowo (bez szczepienia mogło nie dojść do pełnoobjawowego przebiegu zakażenia). W obu przypadkach jest też NOPem.

Jeśli choroba x rozwija się 10dni do widocznych objawów i objawy pojawiają się 4 dni po szczepieniu to wg tych swoich opisów do czego pasuje?

Tu sytuacja jest analogiczna jak w przypadku rotawirusa. Objawy pojawiają się 4 dni po szczepieniu, zatem bezwzględnie są NOPami, bo spełniają zarówno definicję ustawową jak i jej rozszerzenie z rozporządzenia. Nie ma znaczenia, że znana jest potencjalna przyczyna objawów niezależna od szczepienia, bo nie ma możliwości, żeby rozstrzygnąć, czy objaw pochodzi od szczepienia, czy od choroby. Tyczy się to zarówno objawów niespecyficznych, takich jak gorączka, jak i specyficznych, charakterystycznych dla tego szczepienia lub dla tej choroby. Szczepienie i rozwój choroby nałożyły się na siebie w czasie, mogły więc na siebie wzajemnie wpływać i to w obie strony. Szczepienie mogło wpłynąć na rozwój choroby. Może bez szczepienia choroba przebiegłaby bezobjawowo, bo organizm byłby mniej obciążony? Albo przeciwnie, może szczepienie zmobilizowało układ odpornościowy i objawy były lżejsze? Choroba mogła też wpłynąć na szczepienie. Może współistniejąca infekcja spowodowała wystąpienie NOPów ściśle związanych ze szczepionką, które nie wystąpiłyby, gdyby organizm był zdrowy? Albo wcześniejszy rozwój choroby aktywował układ odpornościowy na tyle, że nie było nawet obrzęku w miejscu wkłucia, który w innym przypadku by się pojawił? Tego typu związki mogą być dostrzeżone jedynie na dużej liczbie zgłoszeń, więc żadne objawy chorobowe związane czasowo ze szczepieniem nie mogą być ignorowane.

A co jest nopem jeśli dziecko wyjdzie po szczepieniu z przychodni i przechodząc na zielonym potraci je samochód i dozna złamania?

Tu dochodzimy do błędu, który pojawił się w wyniku rozpatrywania jedynie definicji z rozporządzenia. Oczywiście złamanie w wyniku wypadku (tak ja omawiane przez Pana Skolimowskiego złamanie nogi wskutek upadku i skaleczenie wskutek zacięcia nożem) jest zaburzeniem stanu zdrowia, nie jest natomiast objawem chorobowym. NOPami będą współistniejące objawy chorobowe. I nie mówimy tu o bólu w miejscu złamania, który nie jest objawem choroby, bo złamanie nie jest chorobą, ale np. o gorączce, gdzie nie możemy rozstrzygnąć, czy ma swoje źródło w szczepieniu, czy w urazie.
Ostatecznie okazało się więc, że moja rozmówczyni miała połowiczną rację, ale nie z tego powodu, którego by sobie życzyła. Złamanie w wyniku potrącenia samochodem po szczepieniu rzeczywiście nie jest NOPem, nie dlatego jednak, że "jest nieprzypadkowe, bo jest wynikiem znanego zdarzenia". Nie ma mowy, żeby objaw chorobowy lub nawet zaburzenie stanu zdrowia było przypadkowe. Może co najwyżej pojawić się przypadkowo po szczepieniu. Jeśli natomiast pojawia się po szczepieniu nieprzypadkowo, to oznacza, że jest powiązane ze szczepieniem ciągiem przyczynowo-skutkowym. I właśnie o tym mówią 3 możliwe przyczyny NOPów podane w przypisie do tytułu załącznika nr 1 w rozporządzeniu.

Koncepcja Pana Skolimowskiego opiera się na błędnym założeniu, że szczepionka działa na organizm całkowicie niezależenie od innych czynników. Stąd autor odrzuca objawy chorobowe, dla których istnieje choć cień szansy, że zostały spowodowane przez coś znanego. Za NOPy uznaje natomiast jedynie spontaniczne reakcje organizmu, które pojawiły się ni stąd, ni zowąd, i nie można ustalić ich przyczyny. Poza SIDS oczywiście...

Zidentyfikowanie problemu poszerzonej definicji z rozporządzenia zmusiło mnie do przejrzenia wszystkich poprzednich postów, szczególnie tych związanych z NOPami, i dokonania odpowiednich zmian. Konsekwentnie trzymałam się pojęcia objawy chorobowe, zastępując nim wszelkie wzmianki o zaburzeniach stanu zdrowia. Poprawek takich było zaledwie kilka i nigdzie nie wpłynęły na sposób interpretacji przepisów prawnych. Nie popełniłam więc żadnego błędu oprócz ostatniego wpisu NOP ALBO NIE NOP - OTO JEST PYTANIE, gdzie niewłaściwie zakwalifikowałam podane przez Pana Skolimowskiego przykłady. Poprawiam się zatem :)

UWAGA (2019-12-20): Konto FB mojej rozmówczyni zniknęło, wskutek czego linki nie prowadzą do źródła. Wcześniej autorka komentarzy usunęła swoje pytanie zadane pod innym wpisem.

UWAGA (2019-12-30): Konto FB mojej rozmówczyni wróciło, ale nigdy nic nie wiadomo...
comments powered by Disqus