Historia Odry W Polsce - Mediany

2018-09-26 [wersja do druku]
W moim pierwszym wpisie HISTORIA ODRY W POLSCE obiecałam Wam uwzględnienie danych statystycznych z brakujących lat 1925-54. Dane te dostępne są w postaci pięcioletnich median, dlatego pominęłam je w tamtej analizie, bo zależało mi na pokazaniu zmian z roku na rok. Teraz czas na uzupełnienie luki. Ponieważ nie mogę z median wydedukować rocznych wartości, przeliczę na mediany pozostałe dane i zobaczymy, jak zmieniają się wykresy. Będziemy mieć już pogląd na cały XX wiek, więc będzie też można wyciągnąć konkretniejsze wnioski.

Mediana to wartość środkowa z uszeregowanego rosnąco zbioru liczb. Jest nieczuła na elementy mocno odstające od reszty. Informuje nas o tym, że jest taka sama liczba elementów mniejszych, co elementów większych od mediany.

Przykład:
W ciągu 5 kolejnych lat odnotowano następujące liczby zgonów: 200, 4, 8, 30, 20. Szeregujemy je w kolejności rosnącej: 4, 8, 20, 30, 200. Naszą medianą jest liczba 20.
Wartość średnia przyciągana jest przez skrajne elementy – w tym przypadku wynosi 52. Jednak aż w czterech latach z pięciu liczba zgonów była mniejsza niż wartość średnia. Dlatego mediana jest pod pewnymi względami lepsza. Mówi tyle, że w dwóch latach odnotowano liczbę zgonów mniejszą niż 20 i również w dwóch – większą niż 20. Dzięki temu, kiedy uszeregujemy mediany z wielu 5-letnich okresów, da nam to pogląd na to, jak kształtowała się typowa liczba zgonów.

KILKA UWAG:
1. Obowiązkowe szczepienia przeciw odrze wprowadzono we wrześniu 1975 roku, jednak z początku wyszczepialność była dość niska. Próg 90% przekroczono dopiero w 1980 roku, 95% - w 1988. Z drugiej strony pierwsze próby szczepień niewielkich grup dzieci prowadzono już od roku 1967. Nie można więc traktować roku 1975 jako granicznej daty między nieszczepieniem a szczepieniem wszystkich. Był to raczej kilkunastoletni proces przejściowy.
2. Nasze mediany obejmują okresy 5-letnie w postaci xxx5-x9 lub xxx0-x4, a więc początek okresu szczepień wypadnie w słupku obejmującym lata 1975-79. W takim razie 8 miesięcy z tego 5-letniego okresu to czas jeszcze bez szczepień przeciw odrze.
3. Dostępne dane dopasowujemy do 5-letnich przedziałów, a więc badamy lata 1920-2014, już bez dzielenia na okresy (brak liczby ludności dla lat 1920, 1939 i 1945, więc uzupełniam je sąsiednimi wartościami).

Czasem ciężko dostrzec prawidłowości, kiedy wykres skacze jak zygzak. Korzyści jakie otrzymamy z użycia median to obcięcie skrajnych wartości, a więc znikną nam słupki epidemiczne i te nietypowo niskie. Wykresy zostaną wygładzone i zobaczymy zmiany z 5-lecia na 5-lecie, a więc jakby w szerszej perspektywie. Tracimy informacje o konkretnych corocznych wartościach, ale lepiej widać tendencje.

spadek liczby zachorowań i liczby zgonów

1. ludność

Wykres 1
Ludność wzrastała proporcjonalnie zarówno przed wojną, jak i po, osiągając stały poziom dopiero w latach 90.

2. liczba zachorowań

Wykres 2
Epidemie z lat 1969, 1971 i 1973 tak bardzo rzucają się w oczy, że nikt nie zwraca uwagi na sąsiednie lata, gdzie miał miejsce całkiem spory spadek liczby zachorowań.

Ten wykres jest najlepszym przykładem na to, jak mediany wyeliminowują zygzak. Teraz widać wyraźny przyrost (gdy następny słupek jest wyższy od poprzedniego) i spadek (gdy następny słupek jest niższy od poprzedniego). Zniknęły problemy z interpretacją, tzn. z określeniem, czy jest to tylko jednoroczny spadek/wzrost (fluktuacja), czy też tendencja malejąca/rosnąca.

Co nam to dało?
Spójrzcie na 20-lecie międzywojenne. Mimo stałego wzrostu ludności, przyrost liczby zachorowań z 5-lecia na 5-lecie zwalniał. Wygląda to tak, jakby przez Polskę przetaczała się epidemia, która za chwilę osiągnie apogeum, po czym zacznie wygasać, a więc słupki powinny się zrównać i zacząć maleć.
Po II wojnie światowej nastąpił gwałtowny wzrost liczby zachorowań i wykres rośnie proporcjonalnie. Dopiero słupek z lat 1965-69 jest wyraźnie niższy, niż powinien być, a kolejny jeszcze niższy od niego. Niestety wykres liczby zachorowań nie pozwala nam rozstrzygnąć, czy to szczepienia spowodowały zmniejszenie się liczby zachorowań, czy też była to powtórka z pierwszej epidemii: albo zachorowania na odrę dążyły do samoograniczenia, tak samo jak przed wojną, albo eksperymentalne szczepienia nielicznych dzieci w sierocińcach i żłobkach (od 1967 roku) widocznie wpłynęły na liczbę zachorowań (1965-69 i 1970-74). Ale jak już tak sobie gdybamy, to równie dobrze można by przypuszczać, że te trzy wielkie epidemie zostały spowodowane przez pierwsze szczepienia, no bo przecież wcześniej się takie nie zdarzały.

3. zapadalność

Wykres 3
Słówko tytułem wstępu: ponieważ liczba ludności wzrastała przez cały okres liniowo (nie miała wygibasów to w jedną, to w drugą stronę), więc i wykres zapadalności zachował podobny kształt, co wykres liczby zachorowań. Ale z racji tego, że dzielimy wartości przez coraz większą liczbę ludności, podniósł się z lewej strony i obniżył z prawej. Dało to efekt przesunięcia w lewo.

Mediany z 20-lecia międzywojennego potwierdzają poprzedni wniosek – mieliśmy do czynienia z epidemią, która samoistnie wygasała. Zobaczcie, że w każdym następnym 5-leciu zapadalność była coraz mniejsza (pominąwszy pierwszy słupek). Otrzymaliśmy punkt szczytowy epidemii, czyli słupek z lat 1925-29. Najwyższy punkt jest przesunięty w lewo w stosunku do liczby zachorowań, gdyż dzielimy rosnącą liczbę zachorowań przez liczbę ludności, która rośnie jeszcze szybciej. Na wykresie liczby zachorowań szczytu nawet jeszcze nie widać, pokazuje się on dopiero w przeliczeniu na liczbę ludności. Sama liczba zachorowań nie daje nam zatem odpowiedzi na pytanie, kiedy był szczyt epidemii, ponieważ nie wiemy, jak zmieniała się liczebność populacji. Odpowiedź otrzymujemy dopiero dzieląc zachorowania przez liczbę ludności, a więc obliczając zapadalność.

Po II wojnie światowej nastąpił nagły wzrost zapadalności (liczba zachorowań zwiększała się szybciej niż liczba ludności). Tym razem jednak, w przeciwieństwie do liczby zachorowań, wykres dowodzi, że odra zaczęła zanikać samoistnie - słupek z lat 1960-64 jest niższy, niż wskazywałby na to wcześniejszy proporcjonalny przyrost, zatem już w tym okresie doszło do zahamowania rozprzestrzeniania się odry (mamy znowu przesunięcie w lewo względem liczby zachorowań).

I jeszcze jeden wniosek: pierwszy niższy słupek z lat 1970-74 zawiera w sobie dwie duże epidemie, mimo to mediana jest mniejsza. Gdyby utrzymywała się tendencja wzrostowa, to nawet pomimo corocznych skoków, mediany powinny rosnąć.

Widzimy zatem wyraźnie, że mieliśmy do czynienia z dwiema dużymi epidemiami odry: pierwszą w okresie 20-lecia międzywojennego, która przeszła przez punkt krytyczny i zaczęła wygasać, oraz drugą po II wojnie światowej, która zbliżała się do punktu krytycznego lub już go osiągnęła i wtedy wprowadzono szczepienia. Ponieważ wygasanie pierwszej epidemii zostało przerwane przez wojnę, nie wiemy, jak dalej wyglądałby wykres, czyli jak długo to wygasanie by trwało. Stąd nie wiadomo, czy tak znaczny spadek zapadalności od końca lat 60. był procesem naturalnym, czy rzeczywiście szczepienia go przyśpieszyły, ale wiemy już przynajmniej tyle, że szczepienia nie zahamowały wzrostu zapadalności, bo ten zahamował się samoistnie parę/paręnaście lat wcześniej.

4. liczba zgonów

Wykres 4
Podczas 20-lecia międzywojennego notowano wzrost liczby chorych, jednak liczba zgonów osiągnęła maksimum już w drugim 5-leciu, po czym zaczęła szybko maleć. Mieliśmy zatem coraz mniej ofiar śmiertelnych przy nadal jeszcze zwiększającej się liczbie chorych. Nie da się tego wytłumaczyć inaczej, niż przez poprawę higieny, warunków leczenia czy odżywiania. Ciekawe, że otrzymaliśmy maksimum liczby zgonów w tym samym czasie, co maksimum zapadalności (lata 1925-29), jednak myślę, że jest to przypadek, bo taka korelacja nie występuje w przypadku drugiej epidemii.

Po II wojnie światowej mamy podobną sytuację - liczba zgonów gwałtownie wzrasta, po czym zaczyna spadać, mimo że nadal mocno rośnie liczba zachorowań. Ponownie musi to być zasługa poprawy warunków bytowych. Późniejsze wprowadzenie szczepień nie wpłynęło zauważalnie na spadek liczby zgonów.

5. umieralność

Wykres 5
Umieralność oblicza się przez podzielenie liczby zgonów przez liczbę ludności, a więc mamy tu podobną transformację wykresu, jak w przypadku zapadalności: jest podobny kształtem do wykresu liczby zgonów, ale przesunięty w lewo (piki są w tych samych miejscach, ale dla obu epidemii słupki po lewej są minimalnie wyższe, a słupki po prawej niższe).

6. śmiertelność

Wykres 6
Śmiertelność obliczamy dzieląc liczbę zgonów przez liczbę chorych.

Dla części z 20-lecia międzywojennego mamy podobną sytuację, jak dla zapadalności i umieralności po II wojnie światowej: dzielimy zgony z górką przez wzrastającą liczbę chorych. Otrzymujemy więc wykres podobny do liczby zgonów, ale przesunięty w lewo. Przesunięty tak bardzo, że na wykresie zostaje już tylko spadek, a maksimum jest w latach 1920-24 lub nawet wcześniej.

Dla pierwszej części okresu powojennego dzielimy górkę liczby zgonów przez wzrost liczby zachorowań, a więc znowu maksimum przesuwa się w lewo: widać to po tym, że dla śmiertelności różnica dwóch pierwszych słupków jest dużo mniejsza, niż dla liczby zgonów.
Dla drugiej części dzielimy spadek liczby zgonów przez większy spadek liczby zachorowań, więc otrzymujemy spadek nieco wolniejszy (spadek śmiertelności jest wolniejszy niż spadek liczby zgonów).

wzrost liczby zachorowań i liczby zgonów

Wyjaśniliśmy spadek liczby zachorowań i liczby zgonów, ale musimy jeszcze przyjrzeć się wzrostowi, który miał miejsce po wojnie. Omawialiśmy wykresy po kolei, teraz możemy spojrzeć na wszystkie jednocześnie.

Zaraz po II wojnie światowej zarówno liczba zachorowań, jak i zgonów były niższe niż przed wojną i to całkiem sporo (wcale nie wynikało to z uszczuplenia populacji, gdyż zapadalność i umieralność również były niższe), zatem warunki bytowe nie miały tu dużego wpływu.

W następnych latach liczba zachorowań zaczęła szybko rosnąć, najpewniej z powodu przyrostu naturalnego. Świadczy o tym fakt, że wykres zapadalności ma taki sam kształt. Wprawdzie zapadalność od liczby ludności nie zależy, ale określa liczbę zachorowań w grupie 100tys. osób. Nie zmienia się liczebność grupy, ale zmienia się jej struktura. Co roku przybywa nowonarodzonych nieodpornych ludzi, z kolei ubywa najwięcej z grupy uodpornionych poprzez zgony. Czyli z powodu przyrostu naturalnego mamy ciągły napływ podatnych osobników, co przekłada się na wzrost liczby zachorowań i zapadalności.
Możecie powiedzieć, czy przyrost naturalny był taki sam przed wojną, jak i po, ale liczba zachorowań rośnie po wojnie dużo szybciej niż przed. Prawda, ale nie wiemy, jak wyglądała sytuacja na lewo od wykresu, od jak dawna liczba zachorowań wzrastała - być może przed 1920 rokiem było znikomo mało zachorowań i w tym przypadku też mamy gwałtowny wzrost.

Inaczej ma się sprawa ze zgonami. Ich liczba gwałtownie zwiększyła się w drugim 5-leciu po wojnie. Było to spowodowane przede wszystkim przyrostem naturalnym, ponieważ podobnie wzrosła umieralność. Musi być jednak jeszcze jakaś dodatkowa przyczyna, gdyż wrosła też śmiertelność. Wcześniej mówiliśmy o tym, że warunki bytowe raczej wpływu na wzrost nie miały, ponieważ wówczas wzrost zacząłby się jeszcze w czasie wojny i był widoczny zaraz po niej. W takim razie co? Przypuszczam, że mógł to być bezpośredni skutek wojny, ale niestety na tym etapie nie dysponujemy rozkładem zachorowań wg wieku, więc nie bardzo możemy tę tezę potwierdzić. Nie wiadomo, czy największy wzrost liczby zgonów zanotowano wśród tych, którzy wojnę przeżyli, czy wśród niemowląt, które urodziły się już po wojnie, ale z matek, które podczas wojny cierpiały głód.

najważniejszy współczynnik charakteryzujący chorobę

Spójrzmy jeszcze raz na wszystkie wykresy. Po lewej są podstawowe, a po prawej ich stosunki. Zapadalność liczymy dzieląc liczbę zachorowań przez liczbę ludności, a umieralność - liczbę zgonów przez liczbę ludności. Śmiertelność jest z kolei stosunkiem liczby zgonów do liczby zachorowań i tutaj najtrudniej intuicyjnie zrozumieć jej kształt. Tak więc zapadalność pochodzi od liczby zachorowań, umieralność od liczby zgonów, a śmiertelność od nich obu. Zapadalność i umieralność są czułe na zmiany liczby ludności, natomiast dla śmiertelności te zmiany się znoszą.
Wykres 7
Stąd otrzymujemy logiczny wniosek, który wskaźnik jest najważniejszy.
1. Liczba zachorowań nie niesie ze sobą informacji o liczebności populacji i może się zdarzyć, że jej zmiany wynikają tylko i wyłącznie ze zmiany liczby ludzi. Np. we wrześniu zachorowało 3 dzieci, a w październiku 30. Mogłoby się wydawać, że mamy 10-krotny wzrost. Ale zabrakło informacji, że ta trójka z września uwzględnia tylko jedno przedszkole, a dane z października obejmują całe miasto, gdzie jest 50 różnych placówek. Gdyby zliczyć wrześniowe zachorowania z całego miasta mogłoby się okazać, że w istocie mieliśmy spadek liczby zachorowań.
2. Lepszym wskaźnikiem jest zapadalność, ale nie mówi nam nic na temat ciężkości przebiegu choroby. Np. w listopadzie katar złapało 95 na 100 dzieci. Nikt się tym nie przejął, normalna rzecz.
3. Liczba zgonów, podobnie jak liczba zachorowań, może ulegać wahaniom wraz ze zmianami w populacji. Np. tylko w jednym województwie zmarły na jakąś tam chorobę 2 osoby. W kolejnym roku zmarły na tę chorobę 3 osoby... w całej Polsce.
4. Umieralność określa, ile zgonów przypada na populację, ale nie wiemy znów, czy umierają wszyscy chorzy, czy tylko jakiś mały odsetek.
5. Kluczowym wskaźnikiem jest śmiertelność, ponieważ nie jest czuła na zmiany w populacji, natomiast zależy jednocześnie od liczby zachorowań i liczby zgonów.

Mówiąc najprościej, nie interesuje nas liczebność populacji i zależne od niej zapadalność i umieralność. Istotna jest śmiertelność, która określa, jaki odsetek chorych umiera. Jest współczynnikiem charakteryzującym samą chorobę, jej "zjadliwość". Jeśli zmniejsza się stosunek liczby zgonów do liczby zachorowań, to znaczy, że stan pacjentów jest coraz lepszy i choroba staje się coraz lżejsza. A przypominam, że w Polsce śmiertelność z powodu odry od 27 lat wynosi 0.

Wniosek ten jest niezwykle ważny. Strasząc epidemią podaje się liczbę zachorowań, ale dane te nie mówią nam nic na temat przebiegu i skutków choroby. Wszak na katar chorują rocznie miliony Polaków, czasem i po kilka razy. Za to przed wścieklizną wszyscy trzęsą portkami, chociaż mało kto kiedykolwiek się z nią zetknie. Nikt nie przejmuje się rzeczami, które po prostu się zdarzają. Przejmujemy się tymi rzeczami, które są dla nas groźne.

hipoteza o wpływie warunków życia na liczbę zachorowań

Na tak wczesny spadek śmiertelności wpłynęło przesunięcie w lewą stronę liczby zgonów względem liczby zachorowań. Rodzi się więc bardzo ciekawe pytanie: czy liczba zgonów jest w jakikolwiek sposób powiązana z liczbą zachorowań (oprócz tego, że nie może być od niej większa), tzn. czy spadek liczby zgonów zapowiadał spadek liczby zachorowań?

Dwa fakty na temat odry:
1. Odra jest chorobą wysoce zakaźną i w zasadzie każdy, kto do tej pory się z nią nie zetknął, zachoruje przy pierwszym kontakcie.
2. Odra niepowikłana praktycznie nie kończy się śmiercią, natomiast powikłania dotyczą głównie ludzi z niedoborami odporności, niedożywionych, niemowląt.
Chorują zatem wszyscy, ale liczbę zgonów możemy do pewnego stopnia regulować przez odpowiednią higienę, odżywianie i opiekę nad pacjentami. Możemy doprowadzić społeczeństwo do takiego stanu, gdzie śmiercią zagrożone będą tylko osoby predestynowane przez naturę, a więc zagrożone z powodów od nas niezależnych (co jednak nie znaczy, że na pewno umrą). Liczba zgonów jest wówczas ograniczona do minimum.

Nie ma zatem ustalonego odsetka chorych, który musi przegrać walkę z chorobą. Liczba zgonów jest zależna od warunków życia, liczba zachorowań nie. Jeśli zwiększa się liczba zachorowań, to oznacza to tylko napływ nieodpornych ludzi, ale nie musi przekładać się na zwiększenie liczby zgonów, jeśli pacjenci przechodzą chorobę lekko. Zmniejszenie liczby zachorowań oznacza z kolei nasycenie populacji ludźmi uodpornionymi i to już wpływa na ograniczenie liczby zgonów, ale tylko ze względu na zmniejszenie liczby zachorowań, a nie przez poprawę stanu zdrowia społeczeństwa. Zmiany liczby zachorowań nie pociągają zatem za sobą zmiany liczby zgonów (poza tym, że liczba zgonów nie może być większa od liczby zachorowań). W drugą stronę nie ma żadnego związku, ponieważ liczba zgonów nie ma wpływu na liczbę zachorowań.

Sytuacja nie jest jednak tak oczywista, bo liczba zachorowań może maleć pozornie, z powodu częstszego występowania zachorowań bezobjawowych. To znaczy nadal chorują wszyscy, ale coraz więcej osób ma na tyle mocny układ odpornościowy, że nie dochodzi do rozwinięcia choroby (wskutek tego nie dochodzi również do zgonów) i spada liczba jawnych zachorowań. Wtedy już warunki życia wpływają na liczbę zachorowań i wcześniejsze zmniejszanie liczby zgonów może zwiastować nadchodzący spadek liczby zachorowań.

Mówiąc innymi słowy, spadek liczby zgonów wynika z poprawy warunków życia, a spadek liczby zachorowań z nasycenia społeczeństwa ludźmi uodpornionymi - w takim układzie te dwie wielkości są niezależne. Ale jeśli przyjmiemy, że również spadek liczby zachorowań może wynikać z poprawy warunków życia, to wtedy następuje on naturalnie po spadku liczby zgonów. Stan zdrowotny społeczeństwa poprawia się na tyle, że najpierw zanikają zgony, potem coraz rzadziej pojawiają się powikłania, aż w końcu u coraz mniejszej liczby osób dochodzi do rozwinięcia pełnoobjawowej odry. Nadal wszyscy chorują, czyli mają kontakt z wirusem, ale mało kto zdaje sobie z tego sprawę.

Przyjmijmy na razie, że ta kwestia pozostaje otwarta, ale temat jeszcze powróci ;)

WNIOSKI

1. Przez XX-wieczną Polskę przetoczyły się dwie duże epidemie odry. Pierwsza w okresie 20-lecia międzywojennego, która przeszła przez punkt krytyczny (lata 1925-29) i zaczęła wygasać, oraz druga po II wojnie światowej, która zbliżała się do punktu krytycznego lub już go osiągnęła i wtedy wprowadzono szczepienia.

2. Obie epidemie ulegały samoograniczeniu. Dowodzi tego zmniejszanie się przyrostu zapadalności (lub wręcz spadek zapadalności) jeszcze przed wprowadzeniem jakichkolwiek szczepień.

3. Przy zwiększającej się liczbie zachorowań spadała liczba zgonów, co świadczy o poprawie warunków bytowych.

4. Szczepienia nie spowodowały spadku liczby zachorowań, ale mogły go przyspieszyć. Na liczbę zgonów nie miały widocznego wpływu.

5. Głównym czynnikiem powodującym wzrost liczby zachorowań i liczby zgonów po obu wojnach światowych był dodatni przyrost naturalny, aczkolwiek pewien wpływ mogły mieć też same wojny poprzez destrukcyjny wpływ na organizmy ludzkie. Warunki bytowe wydają się nie wpływać na wzrost tych wielkości.

6. Wskaźnikiem informującym nas o samoograniczaniu się epidemii (a więc o nasyceniu populacji osobnikami uodpornionymi) jest zapadalność. Wskaźnikiem informującym nas o charakterze choroby jest śmiertelność - choroby niebezpieczne mają wysoką śmiertelność, choroby lekkie mają niską śmiertelność.

7. Abstrahując od tego, czy spadek liczby zgonów pociągnął za sobą spadek liczby zachorowań, czy też były to procesy niezależne, faktem jest, że śmiertelność zaczęła spadać na długo przed wprowadzeniem szczepień - jakieś 25 lat wcześniej. A to znaczy, że odra powoli stawała się trywialną chorobą.

8. Śmiertelność z powodu odry w Polsce od ćwierćwiecza wynosi 0.


ŹRÓDŁA DANYCH
- ludność: pl.wikipedia.org/wiki/Ludność_Polski
- zachorowania i zgony 1919-24: Włodzimierz Berner, Z DZIEJÓW WALKI Z OSTRYMI CHOROBAMI ZAKAŹNYMI W POLSCE PO I WOJNIE ŚWIATOWEJ – DO 1924 R. (Z UWZGLĘDNIENIEM WIELKICH MIAST), PRZEGL EPIDEMIOL 2008; 62: 849 – 859
- zachorowania i zgony 1955-74: imgur.com/xjOQcNf
- zachorowania i zgony 1975-98: i.imgur.com/sHtl8Vg.jpg
- zachorowania i zgony 1999-2016: wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html#01
- mediany zachorowań i zgonów 1920-54: imgur.com/xjOQcNf
- plik z danymi w Google Drive
comments powered by Disqus