Nop Albo Nie Nop - Oto Jest Pytanie

2019-10-08 [wersja do druku]
Zwolennicy szczepień wykorzystują powszechną nieznajomość definicji NOP, czyli Niepożądanego Odczynu Poszczepiennego, do szerzenia fake newsów na ten temat. Po lekturze tego artykułu nie będziecie już mieć wątpliwości co do tego, czym NOP jest, a czym nie jest. Bez obaw – nudnych przepisów będzie mało, a za to dużo konkretów.

Brzmi znajomo? Powinno. Tylko że ja nie żartuję tak jak autor tego teksu. A tekst jest parafrazą wstępu do artykułu CO TO JEST NOP I DLACZEGO BUDZI TYLE EMOCJI WŚRÓD PRZECIWNIKÓW SZCZEPIEŃ opublikowanego 1 października br. na portalu CRAZY NAUKA. Autor, Pan Paweł Skolimowski, przedstawił w nim swój nowatorski pomysł interpretacji przypisu w rozporządzeniu w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania.

1. o autorze

Rysunek 1
źródło: www.crazynauka.pl
Wzruszyłam się. To pierwszy raz, kiedy współtwórca największego bloga popularnonaukowego w Polsce dedykuje mi swój artykuł :) Skąd to wiem? No przecież to oczywiste. Kogo Szczepimy, bo myślimy nazywają "domorosłym prawnikiem", komu zarzucają brak kompetencji? Szkoda tylko, że Pan Skolimowski nie dał jakiegoś linka do moich wpisów, żeby czytelnicy wiedzieli do czego się odnosi. Chociaż... w sumie doszłam do wniosku, że żadnego z moich postów na oczy nie widział, bo inaczej miałby przecież wiedzę w temacie. Zapewne po prostu uważnie śledził stronę Szczepimy, bo myślimy i tak zrodził się pomysł, by zmierzyć się z tematem NOPu i zagrać na nosie domorosłym, samozwańczym interpretatorom prawa, którym obca jest logika. Czy mu się to udało, sami ocenicie.
Rysunek 3
źródło: www.crazynauka.pl
Miałam przyjemność porozmawiać z Panem Skolimowskim na temat zagadnień poruszanych w artykule i niestety nie zgadzam się ani z tokiem rozumowania, ani z wnioskami. Ponieważ dyskusja na Facebook'u jest raczej zwarta i nie pozwala rozwinąć myśli, czuję się w obowiązku omówić wszystkie (w mojej opinii) błędy, tym bardziej, że artykuł może mieć wpływ na zgubne decyzje lekarzy.

Kurczę, a co jeśli pomysłodawcą tej koncepcji jest Pan Kostka, a Pan Skolimowski jedynie firmuje ją swoim nazwiskiem? Korzystając z okazji zapytałam Pana Marcina, co sądzi na ten temat i niestety odpowiedź była jak zwykle nie na temat (na inny temat, który się jeszcze pojawi). Może więc Pan Skolimowski padł ofiarą "życzliwych inaczej"? UWAGA: ponieważ dyskusja toczyła się równolegle na kilka tematów, podczas omawiania poszczególnych zagadnień będę cytować wybrane fragmenty, natomiast na samym końcu wstawię bez cięć cały wątek.

2. grunt to podstawa

Na temat NOPów popełniłam już kilka wpisów:
- w jaki sposób i po co rejestruje się NOPy (SYSTEM MONITOROWANIA NOPÓW),
- omówienie ogólnych i szczegółowych rodzajów i kryteriów NOPów (CO I JAKIM NOPEM JEST ?),
- wyjaśnienie różnicy między terminem NOP a jego definicją (NOP ŹLE SIĘ NAZYWA).

Przypomnę pokrótce najważniejsze rzeczy, na których będziemy bazować (cytując samą siebie).

Definicja NOPu znajduje się w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Mówi ona, że każde zaburzenie, które wystąpi w określonym czasie po podaniu szczepionki jest NOPem. Nie ma rozróżnienia na objawy chorobowe, które przypadkowo pojawiły się po szczepieniu, ale nie były przez nie spowodowane, i objawy chorobowe, które pojawiły się w wyniku zaszczepienia.

Doprecyzowanie definicji znajduje się w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Mamy tam określony związek czasowy na 4 tygodnie (oprócz BCG) oraz wyszczególnione możliwe przyczyny występowania NOPów. Jednak w całym dokumencie nie ma słowa na temat różnicowania objawów ze względu na te przyczyny.

Dalej w rozporządzeniu podane zostały szczegółowe kryteria rozpoznawania NOPów. Oczywiście nie jest to sztywna lista, z której lekarze muszą wybierać, ale raczej wskazówki, jaki objaw chorobowy może być NOPem. Można to łatwo sprawdzić w biuletynach, gdzie jako powikłania podane są np. wymioty, biegunka, omdlenie, które na liście w rozporządzeniu nie zostały uwzględnione. Generalnie wszystko, co nie zostało wymienione z nazwy, mieści się w grupie inne poważne odczyny występujące do 4 tygodni po szczepieniu. Jako NOP można więc zgłosić wszystko, jeśli tylko wydarzy się do miesiąca po szczepieniu.
Kryteria nie służą do odróżniania NOPów od nieNOPów. Kryteria służą do grupowania NOPów już rozpoznanych. Jeśli coś wystąpi do 4 tygodni po szczepieniu, to jest NOPem i się to klasyfikuje wg kryteriów. Jeśli coś wystąpi później, to już NOPem nie jest i nie stosuje się do tego kryteriów.

Jeśli to za mało, można jeszcze rzucić okiem na wzory formularzy zgłoszenia NOPu, gdzie pojawia się sformułowanie szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu. Tak więc lekarz nie musi mieć pewności, że szczepionka wywołała objaw - on jedynie sygnalizuje, że jest taka możliwość.

Również w ulotkach szczepionek kładzie się nacisk na zgłaszanie wszelkich niepokojących objawów. Wiele działań niepożądanych zostało zgłoszonych dopiero po wprowadzeniu szczepionek do obrotu (nie ujawniły się w badaniach klinicznych). Ponadto niekiedy nie udało się ustalić związku przyczynowego, mimo to powikłania zostały w charakterystyce produktu leczniczego wymienione.

System w swej konstrukcji jest zautomatyzowany: masz jakikolwiek objaw chorobowy - masz NOP. NOP jest bezdyskusyjnie zgłaszany i figuruje w bazie danych. Baza taka zawiera wszelkie możliwe zaburzenia stanu zdrowia, które pojawiły się w krótkim czasie po szczepieniu. Oczywistym jest, że nie wszystkie objawy zostały zainicjowane przez szczepionki, ale dopiero mając taki kompletny zbiór danych można się pokusić o wyekstrahowanie tych rzeczywistych odczynów. Z przepisów prawa i ze zdrowego rozsądku wynika, że system zgłaszania NOPów nie służy do ewidencji “uszkodzeń” poszczepiennych, ale do zbierania danych. NOP nie jest objawem pojawiającym się W WYNIKU podania szczepionki. NOP jest objawem pojawiającym się WKRÓTCE PO podaniu szczepionki.

Termin niepożądany odczyn poszczepienny jednoznacznie sugeruje związek przyczynowo-skutkowy ze szczepieniem. Wprawdzie słowo POszczepienny samo w sobie nie oznacza, że jest to skutek szczepienia - określa tylko czas wystąpienia odczynu, ale i tak wszyscy rozumieją je jako określenie skutku. I absolutnie nie jest to błąd - po prostu w taki sposób rozumiemy taką konstrukcję językową. To nie w naszym rozumieniu tkwi błąd, ale w samym terminie. Termin oznacza coś zupełnie innego od tego, o czym mówi definicja. Termin mówi o skutku szczepienia, definicja o czasowym następstwie.

Ustawowa definicja NOPu jest możliwie najszersza i obejmuje również zaburzenia stanu zdrowia od szczepienia niezależne. NOP w prawie nie jest więc równoważny NOPowi w medycynie. NOP w medycynie jest bowiem rzeczywistym niepożądanym odczynem poszczepiennym, czyli takim niepożądanym objawem chorobowymi pozostającym w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, dla którego udowodniono związek przyczynowo-skutkowy lub przynajmniej zaobserwowano niewyjaśnioną jeszcze korelację ze szczepieniem. I to jest najistotniejsza rzecz, o której zawsze powinniśmy pamiętać dyskutując o NOPach, bo niestety te dwa znaczenia są stale mieszane, stąd ciągłe nieporozumienia.

3. nop według crazy nauka

Na początku Pan Skolimowski opisuje, w jaki sposób odszukuje się w aktach prawnych całą definicję NOPu, i robi to poprawnie - bierze pod uwagę zarówno ustawę jak i rozporządzenie. Zauważa przy tym, że dotarcie do tej informacji wymaga wiele trudu. Gdyby trafił na mojego bloga, nie miałby takich problemów, bo pełną definicję NOPu opisałam już rok temu. Autor słusznie zwraca uwagę na fakt, że NOPem nazywamy taki objaw chorobowy, który wystąpił w ciągu 4 tygodni od szczepienia i może mieć przyczyny od szczepienia zależne lub od szczepienia niezależne.
Rysunek 5
źródło: www.crazynauka.pl
Lekarze przeważnie ignorują trzecią przyczynę, powtarzając jak mantrę "to na pewno nie od szczepionki", i zgłaszają tylko te zaburzenia, dla których widzą związek przyczynowo-skutkowy. Pomysł Pana Skolimowskiego jest dlatego nowatorski, że podzielił on trzecią przyczynę na dwie części i faktycznie uznaje niektóre niezależne od szczepienia zaburzenia za NOPy. Problem polega jednak na tym, że nie uznaje tej drugiej części, ale niestety nie potrafi tego logicznie uzasadnić.
Rysunek 6
źródło: www.crazynauka.pl
Tu pojawia się pierwszy błąd. Zauważcie, że Pan Skolimowski nazwał przyczyny wymienione w przypisie "kryteriami". A ponieważ nazwał je kryteriami, uznał, że służą do weryfikowania, czy zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki są NOPami. Czy słusznie?

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
Art. 21 ust. 8 pkt 1
Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: rodzaje niepożądanych odczynów poszczepiennych i kryteria ich rozpoznawania na potrzeby nadzoru epidemiologicznego – mając na względzie jednolitość rodzajów rozpoznawanych niepożądanych odczynów poszczepiennych i zapewnienie skutecznego nadzoru epidemiologicznego w zakresie występowania tych odczynów.

Ustawa wskazuje, że rozporządzenie określi rodzaje i kryteria, i rzeczywiście w rozporządzeniu znajdujemy Załącznik nr 1 zatytułowany "rodzaje i kryteria", w którym wyszczególniono dwa działy oznaczone rzymskimi liczbami I i II określające "ogólne rodzaje i kryteria" oraz "szczegółowe rodzaje i kryteria". Pytanie brzmi, dlaczego Pan Skolimowski uznał za kryteria (ale za rodzaje już nie) trzy punkty wymienione w przypisie do tytułu? Gdyby były to warunki uznania zaburzenia stanu zdrowia za NOP, to byłoby to wyraźnie napisane.

Np. w ustawie

niepożądany odczyn poszczepienny – niepożądany objaw chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, będący wynikiem (...)

lub

Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: rodzaje niepożądanych odczynów poszczepiennych i kryteria ich rozpoznawania oraz ich możliwe przyczyny na potrzeby nadzoru epidemiologicznego

albo w rozporządzeniu

Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki, będące wynikiem: (...).

Takich zapisów jednak brakuje. Próbowałam dowiedzieć się od autora, dlaczego traktuje przyczyny jako kryteria, ale nie potrafił tego wyjaśnić. Na próbę wytłumaczenia, że dorabia sobie do rozporządzenia sztuczny filtr odpowiadał, że to ja traktuję przepisy wybiórczo.

Multimatum: [...] "Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego objawu chorobowego pozostającego w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia jego wystąpienia."
Dalej rozporządzenie określa "związek czasowy" oraz ogólne i szczegółowe rodzaje i kryteria niepożądanych odczynów poszczepiennych. Ani ustawa, ani rozporządzenie nie pozwalają na samowolne wykluczanie poszczególnych przypadków. To się odbywa dopiero na dużej grupie zgromadzonych danych. [...]

Paweł Skolimowski: Czyli lekarz nie ma stosować się do rozporządzenia? Bo naprawdę nie wiem o co Pani chodzi. I oczywiście, że w rozporządzeniu nie ma ani słowa o wykluczaniu przypadków, jest za to zestaw trzech kryteriów, wg których należy uznać, że rozpoznano NOP.

Multimatum: "Czyli lekarz nie ma stosować się do rozporządzenia?" Skąd Pan to wywnioskował? Lekarz ma się stosować do ustawy i rozporządzenia. Rozpoznać wystąpienie niepożądanego objawu chorobowego pozostającego w związku czasowym z wykonanym szczepieniem ochronnym, a następnie zgłosić je kwalifikując do odpowiednich grup ogólnych i szczegółowych rodzajów i kryteriów. Dlaczego namawia Pan lekarzy do ignorowania zdarzeń, których przyczyny mogą mieć związek z wcześniejszymi szczepieniami? Te przyczyny mają swoje miejsce w rozporządzeniu.

Paweł Skolimowski: No właśnie, do ustawy i rozporządzenia. Czyli rozpoznając musi - zgodnie z art. 21 ust. 8 posłużyć się kryteriami rozpoznawania zawartymi w rozporządzeniu. Jak już się nimi posłuży, wówczas będzie wiedział czy kwalifikować objawy jako NOP czy nie. [...]

Multimatum: No właśnie. Kryteria wymienione w rozporządzeniu zawierają w sobie wszystkie możliwe przypadki - najbardziej typowe wymienione z nazwy, rzadsze zgromadzone w szczegółowym kryterium "inne". Nie ma takiego NOPu, którego nie można zakwalifikować do żadnego kryterium. To natomiast, na co Pan wskazuje, to nie są ani rodzaje, ani kryteria wymienione w rozporządzeniu w działach oznaczonych rzymskimi liczbami I i II. To, do czego się Pan odnosi, to są przyczyny NOPów wymienione w przypisie, który definiuje długość związku czasowego. Przyczyny te nie są kryteriami, którymi lekarz posługuje się, żeby wiedzieć, czy ma do czynienia z NOPem, czy nie. [...]

Paweł Skolimowski: Oczywiście, nie ma takiego NOP, którego "którego nie można zakwalifikować do żadnego kryterium", czyli tych wymienionych w sekcjach I i II. Tylko że mój artykuł nie jest o tym. Mój artykuł jest o tym, kiedy objawy _uznać_ za NOP. Czyli nie ma tu jeszcze zastosowania ani sekcja I, ani sekcja II. Ma tu zastosowanie zestaw kryteriów z odnośnika. I jeśli żadna z trzech możliwości nie odpowiada przyczynie objawów (ani to indywidualna reakcja na szczepienie, ani błąd w wykonaniu lub podaniu, ani objawy choć niezależne nie są przypadkowe) to nie jest NOP. W tym momencie reszta rozporządzenia nie ma znaczenia. [...]

Multimatum: Czyli nadal nie rozumie Pan, że określenie "rodzaje niepożądanych odczynów poszczepiennych i kryteria ich rozpoznawania" w art. 21 ust. 8 ustawy o zapobieganiu odnosi się do "rodzajów i kryteriów rozpoznawania niepożądanych odczynów poszczepiennych" wymienionych w działach I i II rozporządzenia, a nie do przypisu, który określa długość związku czasowego i wymienia możliwe przyczyny NOPów? Proszę wskazać w tym przypisie słowo "rodzaj" albo "kryterium"? [...]

Paweł Skolimowski: Przecież tu kompletnie nie o to chodzi. Jest rozporządzenie, do którego należy się stosować. I to do całości, czyli nie można pomijać fragmentów, nie można pomijać załączników (i ich fragmentów). Ignorantia iuris nocet. Więc przypis odnoszący się do użytego w tytule określenia "Niepożądany Odczyn Poszczepienny" (odnoszący się, bo traktuje właśnie o tej części tytułu), również należy przeczytać i się do niego _stosować_. [...]

Multimatum: Należy się stosować do ustawowej definicji NOPu, która mówi o związku czasowym, i do uzupełnienia w przypisie rozporządzenia, które precyzuje długość tego czasu. Nie wyjaśnił Pan, gdzie w tym przypisie znajduje się słowo "rodzaj" albo "kryterium", które upoważniałoby Pana do traktowania przyczyn jako kryteriów. W tym miejscu występuje luka w Pańskim wywodzie, bo brakuje uzasadnienia dla takiego przejścia. Nie jest Pan w stanie podać argumentu i ucieka od tematu. [...]

Paweł Skolimowski: "Należy się stosować do ustawowej definicji NOPu, która mówi o związku czasowym, i do uzupełnienia w przypisie rozporządzenia, które precyzuje długość tego czasu"
Czyli należy traktować wybiórczo ów przypis? I tym samym rozporządzenie? Nieważne czego jest ono (jak oczekuje się w przypisie) wynikiem? No nie. Nie można pomijać niczego z rozporządzenia, bo wtedy nie respektuje się prawa w całości, ale wybiórczo. I to zamyka tę kwestię. Są podane trzy możliwości - należy je uwzględnić. [...]

Multimatum: Ustawa jest nadrzędna w stosunku do rozporządzenia i podaje jedyny warunek, dla którego rozpoznaje się NOP - związek czasowy. Rozporządzenie nie narzuca kolejnych warunków, a jedynie grupuje rozpoznane NOPy według rodzajów i kryteriów (dla celów statystycznych). Pan natomiast wprowadza sztuczny filtr [...]


Pan Skolimowski nie tylko uznaje przyczyny NOPów za kryteria ich rozpoznawania, ale stwierdza, że rozporządzenie nakłada na lekarza obowiązek zweryfikowania każdej z trzech przyczyn i potwierdzenia, która spowodowała wystąpienie NOPu (Rysunek 6). Przeprowadzenie takiego dochodzenia z poziomu pediatry dla jednostkowego przypadku jest praktycznie niemożliwe i dlatego się tego nie robi. Byłam ciekawa, jak według autora artykułu lekarz sprawdza, czy zaburzenie stanu zdrowia, które chce zgłosić jako NOP, wystąpiło na skutek indywidualnej reakcji organizmu (przyczyna 1) czy błędu wykonania szczepionki (przyczyna 2). Zanim bowiem lekarz przejdzie do rozważania przyczyny 3, musi wykluczyć dwie poprzednie. Okazało się, że pytanie o konkretne przypadki wykracza poza tematykę artykułu (?!).

Multimatum: Jeszcze jedno pytanie mam do Pana. Czy uważa Pan, że pojedynczy pediatra zgłaszający NOP jest w stanie stwierdzić przyczynę wystąpienia NOPu? Czy jest on w stanie stwierdzić, czy NOP wystąpił w wyniku indywidualnej reakcji organizmu, czy w wyniku błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki, czy też w wyniku zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu? W jaki sposób Pana zdaniem, zwykły lekarz eliminuje dwie pierwsze przyczyny, żeby w ogóle móc rozważać przypadkowe zdarzenia?

Paweł Skolimowski: [...] Jeśli chodzi o pytanie o pediatrę, to odpowiedź brzmi: tak, jest w stanie rozpoznać. Jeśli ma kłopoty zawsze może skorzystać z konsultacji lub skierować pacjenta do specjalisty.

Multimatum: [...] Zaciekawił mnie Pan. W jaki sposób pediatra ustala, że NOP wystąpił z powodu nieprawidłowego podania szczepionki, natomiast sama szczepionka nie była błędnie wykonana? Do jakiego specjalisty może się zwrócić? [...]

Paweł Skolimowski: [...] Przykro mi, ale nie zamierzam wdawać się w poboczne wątki. Proszę zdobyć tę informację samodzielnie. Choć wg mnie nie ma znaczenia czy to wina błędnego wykonania szczepionki czy jej podania - jest NOP i teraz można określić co to za NOP. I mogę też uspokoić - partię szczepionek są badanie przez stosowne laboratoria: (link) [...]

Multimatum: [...] I kolejny raz ucieka Pan od tematu. W artykule wyraźnie napisał Pan, że lekarz ma obowiązek potwierdzić przyczynę z punktu pierwszego lub przyczynę z punktu drugiego i dopiero, kiedy wykluczy te przyczyny, może rozważać punkt trzeci. W jaki sposób się to odbywa? Czy Pana zdaniem przy każdym podejrzeniu NOPa lekarz zleca badanie próbki z tej serii szczepionki? Proszę mnie nie odsyłać, tylko wyjaśnić, jak Pan rozumie wykluczenie związku NOPa ze szczepionką, po którym wiadomo, że "jest NOP i teraz można określić co to za NOP". [...]

Paweł Skolimowski: [...] "I kolejny raz ucieka Pan od tematu" Nie, kolejny raz trzymam się tematu swojego artykułu, który traktuje o definicji NOP, a nie działaniach podejmowanych przez lekarza, który ten NOP ma rozpoznać. Jeśli interesuje Panią ten temat, proszę zajrzeć do literatury medycznej. [...]

Multimatum: [...] "trzymam się tematu swojego artykułu, który traktuje o definicji NOP, a nie działaniach podejmowanych przez lekarza, który ten NOP ma rozpoznać" To ciekawe, bo dwie sekcje Pana artykułu noszą tytuły "Czym jest NOP" oraz "Czym nie jest NOP". O czym więc Pan pisze, jeśli nie o sposobie rozpoznawania NOP? Czy ten fragment z Pana artykułu opisuje definicję NOP, czy może działania podejmowane przez lekarza: "Lekarz lub felczer (z art. 21 ust.1 wspomnianej ustawy), podejrzewając NOP, zobowiązany jest sprawdzić, czy zaburzenie stanu zdrowia odpowiada jednemu z owych trzech kryteriów. Musi zatem albo potwierdzić, że jest ono wynikiem indywidualnej reakcji organizmu człowieka (1) albo że to wynik błędu wykonania szczepionki lub jej podania (2). Jeśli wykluczy te możliwości, musi rozpatrzyć kryterium nr 3."? Mimo że utrzymuje Pan, że lekarz ma obowiązek każdorazowo sprawdzić, która z trzech przyczyn spowodowała NOP, nie potrafi Pan wyjaśnić na przykładzie, jak się do odbywa. [...]


Przechodzimy do meritum. Nie dziwię się, że Pan Skolimowski padł ofiarą swojej nieprzemyślanej koncepcji, bo na pierwszy rzut oka rzeczywiście wydaje się składna. Odkręcenie tej plątaniny wymaga nie lada wysiłku, więc trzeba autora pochwalić przynajmniej za kreatywność.
Rysunek 8
źródło: www.crazynauka.pl
Pan Skolimowski nie potrafi wytłumaczyć, w jaki sposób lekarz wyklucza kryterium 1 i kryterium 2, optymistycznie zakłada jednak, że udaje mu się potwierdzić, iż zaburzenie nie ma związku ze szczepieniem. W miejscu, gdzie typowy lekarz odsyła z kwitkiem, autor artykułu dalej zastanawia się, czy zaburzenie niezależne od szczepienia jest NOPem. Zwraca uwagę na kryterium 3, które mówi o zjawiskach pojawiających się po szczepieniu, i wyróżnia dwa rodzaje takich zjawisk - przypadkowe i nieprzypadkowe. NOPem nie będzie zaburzenie (złamanie/skaleczenie) będące wynikiem zjawiska nieprzypadkowego (upadku/zacięcia nożem), ponieważ to zjawisko jest znane. NOPem będzie tylko takie zaburzenie, którego przyczyn nie potrafimy wskazać, a więc będące wynikiem zjawiska przypadkowego, nieznanego. Prawda, że wydaje się to wszystko spójne? :D

Pan Skolimowski ustala więc następującą kolejność:
zjawisko → zaburzenie,
i wyróżnia dwie możliwości:
zjawisko nieprzypadkowe (znane) → nie-NOP,
zjawisko przypadkowe (nieznane) → NOP,
przy czym wyraźnie wskazuje, że jako przyczynę rozumie zjawisko, a sam NOP nazywa przypadkiem. Wszystko to opiera się na założeniu, że zjawisko jest od szczepienia niezależne. I tu właśnie jest pies pogrzebany, bo przecież autor nie potrafił wskazać, w jaki sposób lekarz wyklucza związek ze szczepieniem. Ponieważ nie rozumie, że bardzo trudno jest dokonać takich ustaleń dla pojedynczego przypadku, mieszają mu się wszystkie trzy kryteria. Przede wszystkim musimy sobie uzmysłowić, że zjawisko również ma swoją przyczynę - przecież nie występuje spontanicznie. Nawet jeśli nie potrafimy tej przyczyny na razie ustalić, to ona zawsze istnieje. W rzeczywistości kolejność zdarzeń wygląda zatem następująco:
szczepienie → przyczyna → zjawisko → zaburzenie.


Pan Skolimowski zakładając, że upadek jest zjawiskiem niezależnym od szczepienia i znanym, a więc nieprzypadkowym, wyrokuje, że złamanie nogi nie jest NOPem. Tymczasem właściwy ciąg zdarzeń wygląda następująco:
szczepienie → przyczyna → upadek → złamanie.
Przyczyną upadku może być na przykład świeżo umyta podłoga w przychodni, co rzeczywiście jest niezależne od szczepienia. Ale może nią być również utrata przytomności lub zaburzenie równowagi. Nie można zatem wykluczyć kryterium 1 i 2. Co więcej, do tej pory autor przyczyną nazywał upadek, a zaburzeniem złamanie. Tymczasem wszystko przesuwa się nam w lewo i zaburzeniem okazuje się przyczyna, a przyczyną szczepienie. Zarówno upadek jak i złamanie są w istocie jedynie następstwami. To nie złamanie nogi należy rozpatrywać jako NOP, ale przyczynę upadku, która może być zaburzeniem występującym w wyniku szczepienia:
szczepienie (przyczyna) → zaburzenie (NOP?) → upadek → złamanie.


Traktowanie upadku jako zjawiska spontanicznego i pomijanie jego przyczyn nie jest niestety jedynym błędem. Dodatkowo Pan Skolimowski doprowadza bowiem do sprzeczności w swoim własnym rozumowaniu, niezgrabie żonglując pojęciem "przypadku". Przypomnijmy:
zjawisko nieprzypadkowe (znane) → nie-NOP,
zjawisko przypadkowe (nieznane) → NOP,
gdzie NOP jest ekwiwalentem przypadku. Jednocześnie autor podaje jednak definicję przypadku:
Przypadek – fakt, wydarzenie, które się nie dają wytłumaczyć działaniem określonych przyczyn, są nieobliczalne.
Zjawisko też jest przecież faktem, wydarzeniem, i w pewnych okolicznościach może być przypadkiem. Czy nie jest czasem tak, że upadek i zacięcie nożem są nieobliczalne? W przeciwnym razie przecież z łatwością byśmy ich unikali (inna definicja przypadku to zdarzenie lub zjawisko, których nie da się przewidzieć). Zjawiska te są więc przypadkami, ponieważ nie dają się wytłumaczyć działaniem określonych przyczyn. Stąd wynika, że złamania i skaleczenie są NOPami. Pan Skolimowski uznaje jednak upadek i zacięcie nożem za zjawiska nieprzypadkowe tylko dlatego, że są znane (pomijając ich nieznane przyczyny) i stwierdza, że złamanie i skaleczenie NOPami nie są.

Przypomnijmy kryterium 3:
Mogą one [zaburzenia] być wynikiem: 3) zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu.
Nawet jeśli uznamy, że upadek i zacięcie nożem są zjawiskami niezależnymi od szczepienia (czyli wykluczymy kryterium 1 i 2), to i tak nadal są zjawiskami przypadkowo pojawiającymi się po szczepieniu i spełniają kryterium 3. Stąd złamanie i skaleczenie będą NOPami (w sensie prawnym), bo występują w związku czasowym ze szczepieniem. A przyczyny nie są kryteriami :)
Rysunek 9
źródło: www.crazynauka.pl
Dlaczego dzieło przypadku jest NOPem, ale przyczyny upadku i zacięcia nożem nie są, nie udało się ustalić. Wiadomo za to, że Pan Skolimowski nie dostrzega, że NOP w sensie medycznym nie jest tym samym, co NOP w sensie prawnym. Mimo to, że autor odrzuca uznanie za NOPy złamanie i skaleczenie, chociaż nie zna przyczyn upadku i zacięcia nożem, nadal uznaje za NOPy zaburzenia, których przyczyn nie można wskazać. Taki myk. Ale najważniejsze, że ta sprzeczność nie spędza mu snu z powiek.

Multimatum: [...] Po tym niespodziewanym przeskoku wymyśla Pan kolejne kuriozum, a mianowicie nazywa upadek i zacięcie nożem zdarzeniami nieprzypadkowymi (?). Sam zdefiniował Pan przypadek jako wydarzenie nieobliczalne. Inna definicja to zdarzenie, którego nie da się przewidzieć. W takim razie wg Pana te zdarzenia są przewidywalne (obliczalne)? No bo tylko zdarzenia przewidywalne (obliczalne) nie będą przypadkowe. Stąd muszą być znane ich przyczyny, bo uznaje Pan, że przyczyny nie są znane jedynie dla zdarzeń przypadkowych. Jakie są więc przyczyny upadku i zacięcia nożem, dlaczego nie bierze ich Pan pod uwagę?

Paweł Skolimowski: [...] Co do upadku i zacięcia, to nie je nazywam nieprzypadkowymi. Nazywa tak złamanie i ranę ciętą. Nie są dziełem przypadku, ale wynikiem odpowiednio upadku i skaleczenia nożem. Proszę sprawdzić w artykule. [...] Proszę też traktować ten komentarz jako ostatni w temacie artykułu. Pani pytania albo się powtarzają, albo nie mają z nim związku. Na te, które z nim związek mają, starałem się odpowiedzieć najlepiej jak potrafiłem. Moim celem nie jest jednak doprowadzenie do tego, aby każdy tekst zrozumiał. Pani ma z nim problem? Trudno, musi Pani jakoś z tym żyć. Mnie nie będzie to spędzało snu z powiek.

Multimatum: Ustawa jest nadrzędna w stosunku do rozporządzenia i podaje jedyny warunek, dla którego rozpoznaje się NOP - związek czasowy. Rozporządzenie nie narzuca kolejnych warunków, a jedynie grupuje rozpoznane NOPy według rodzajów i kryteriów (dla celów statystycznych). Pan natomiast wprowadza sztuczny filtr za pomocą manipulowania słowem "przypadek", co ostatecznie doprowadza do sprzeczności.
"nie jest to NOP, albowiem to zjawisko nie jest przypadkowe – jest wynikiem upadku lub zacięcia nożem" Generalnie to nazwał Pan zjawiskiem zarówno samo zaburzenie stanu zdrowia, jak i jego przyczynę.
"Nie są dziełem przypadku, ale wynikiem odpowiednio upadku i skaleczenia nożem." Czyli utrzymuje Pan, że upadek i skaleczenie nożem nie są przypadkowe. Jeśli nie są przypadkowe, to są "nieprzypadkowe", czyż nie? Przeczy to definicji przypadku, którą się Pan posłużył, bo zgodnie z Pana rozumowaniem zjawiska nieprzypadkowe są obliczalne, przewidywalne i mają znane przyczyny. Nie potrafi Pan jednak podać przyczyn upadku i skaleczenia nożem. Więc może jednak są to zjawiska przypadkowe, spontaniczne? Może jednak nie potrafimy ustalić ich przyczyn i powinny znaleźć się w trzeciej niezależnej od szczepienia grupie?
Jak Pan widzi nie da się obronić rozumowania przedstawionego w artykule. Pana problem polega m.in. na mieszaniu objawów z ich przyczynami (złamanie-upadek-zaburzenie-szczepienie) i na traktowaniu zjawisk na równi ze szczepieniami, podczas gdy one również występują w następstwie czasowym, należy więc wziąć pod uwagę, że mogą być od szczepień zależne. [...]
Jeśli Pana celem nie jest doprowadzenie do tego, aby każdy tekst zrozumiał, to dlaczego reklamuje go Pan hasłem: "Po lekturze tego artykułu nie będziecie już mieć wątpliwości co do tego, czym NOP jest, a czym nie jest."? Poza tym ja Pana tekst doskonale rozumiem, niestety lepiej od Pana, i próbuję Panu pokazać miejsca, w których popełnił Pan błędy. Widać to po tym, jak Pan odpowiada lub nie odpowiada na pytania. O ile chętnie opowiada Pan o teorii (chociaż źle interpretując przepisy), to po przełożeniu na praktykę ucieka Pan kompletnie od tematu. To po co pisać artykuł o tym, jak prawidłowo rozpoznać czy zaburzenie jest NOPem (który pewnie przeczyta niejeden lekarz), jeśli nie potrafi się zastosować opisanej procedury do konkretnych przypadków (z którymi właśnie lekarze mają do czynienia)? [...]

Paweł Skolimowski: "Poza tym ja Pana tekst doskonale rozumiem, niestety lepiej od Pana".
Cieszę się z tego wyznania, to wiele wyjaśnia oraz utwierdza mnie w mojej wcześniejszej decyzji.


O dziwo nie są to wszystkie błędy, które popełnił Pan Skolimowski. Kilka dodatkowych znalazł jeszcze udzielający się w dyskusji Pan Igor Kowalski, dlatego po więcej odsyłam do strony szczepienie.info.

4. wątki poboczne

Skoro już tak skrupulatnie analizuję artykuł, to nie mogę pominąć żadnego akapitu :)
Rysunek 10
źródło: www.crazynauka.pl
Kolejna sprzeczność. Albo niezależne, to niezależne, albo może jedynie budzić podejrzenia co do możliwego związku. Albo kryterium 3 obejmuje zaburzenia pojawiające się na skutek zjawisk od szczepienia niezależnych, albo te zaburzenia są tylko pozornie niezwiązane ze szczepieniem i podejrzenia wymagają potwierdzenia.
Rysunek 11
źródło: www.crazynauka.pl
Słyszy, że dzwonią, ale nie wie, w którym kościele. To jest mniej więcej to, co opisałam w poście NOP ŹLE SIĘ NAZYWA. Pan Skolimowski tak jakby zauważa, że prawna definicja NOPu nie bardzo pokrywa się z definicją medyczną, ale nie potrafi tych spostrzeżeń zastosować do swojej autorskiej procedury.
Rysunek 12
źródło: www.crazynauka.pl
1. Pan Skolimowski przedstawił warunki, które jego zdaniem muszą być skrupulatnie rozważone, niestety nie potrafił wskazać, w jaki sposób owo skrupulatne rozważenie pomiędzy trzema warunkami ma się odbywać.
2. Ja tak twierdzę, chociażby tu, tu i tu (Rysunek 15). Twierdzę też, że warunki, które muszą być wg autora spełnione, warunkami nie są. Są to możliwe przyczyny NOPów. Wszystkie.
3. Nie ma takiej możliwości, by dla każdego zaburzenia ustalić przyczynę "w przychodni" czy nawet nie "w przychodni". Ponadto inna znana przyczyna również ma swoją przyczynę, która może brać swoje źródło w szczepieniu.

Poniżej dyskusja bardzo dobrze pokazująca, że Pan Skolimowski nie ma pojęcia, jak w praktyce zastosować swój pomysł (na przykładzie dwóch konkretnych zaburzeń: biegunki i SIDS).
Rysunek 13
źródło: www.facebook.com/crazynauka
Tu fragmenty innej dyskusji, podczas której Pan Skolimowski wreszcie odpowiedział na pytanie Pana Igora Kowalskiego o przykład zjawiska nieprzypadkowego. Przykład był zaskakujący, więc poprosiłam o dokładniejsze wyjaśnienia, ale najwyraźniej Pan Skolimowski ponownie uznał, że wykracza to poza tematykę artykułu, i nie odpowiedział.

Igor Kowalski: i czy odpowie Pan wreszcie na pytanie, w jaki sposób zjawisko od szczepienia niezależne mogłoby NIEprzypadkowo pojawić się po szczepieniu? Poda Pan przykład takiego zjawiska? Czy jest możliwe, aby zjawisko od szczepienia niezależne NIEprzypadkowo pojawiło się po szczepieniu?

Paweł Skolimowski: [...] Przykładem zjawiska nieprzypadkowego, które może pojawić się po szczepieniu jest np. infekcja Neisseria meningitidis po szczepieniu preparatem bexsero. Infekcję wywołują bakterie, więc nie ma w niej niczego przypadkowego - kolonizacja bakteriami jest więc zjawiskiem nieprzypadkowym.

Multimatum: Czy mógłby Pan rozwinąć myśl? Zdaje się, że Bexsero jest szczepionką przeciw Neisseria meningitidis B, ale po szczepieniu może się pojawić infekcja Neisseria meningitidis? Jaka jest przyczyna tej infekcji?


Moje pytanie było kluczowe w kontekście artykułu. Jako przykład zjawiska niezależnego od szczepienia i nieprzypadkowego (a więc takiego, którego przyczyna jest znana) Pan Skolimowski podał infekcję meningokokową, która pojawiła się w następstwie czasowym szczepienia przeciw meningokokom grupy B. Użył więc kryterium 3 i stwierdził, że to nie NOP, ponieważ infekcja jest wynikiem kolonizacji bakteriami.
Co jednak było przyczyną kolonizacji bakteriami? Czy nie mogło być tak, że organizm "zajęty" szczepionką "nie zauważył" innych bakterii? Jeśli chwilowy spadek efektywności układu immunologicznego (choćby spowodowany gorączką) pozwolił na rozwinięcie się zakażenia, to było to kryterium 1 - indywidualna reakcja organizmu człowieka szczepionego na podanie szczepionki. I jest to zjawisko zależne od szczepienia.
Bardzo ciekawe jest to, że Pan Skolimowski jako przyczynę infekcji podał te same bakterie, przeciwko którym ma chronić szczepionka (nie sprecyzował wprawdzie grupy, ale grupa B odpowiada za większość przypadków). Mógł przecież podać jakiekolwiek inne. Czy zatem jest to sugestia, że źródłem bakterii jest szczepionka? :D Ale wtedy też nie jest to zjawisko niezależne.
A może chodzi o to, że szczepionka nie zadziałała i mimo zaszczepienia przeciw meningokokom grupy B rozwinęła się infekcja spowodowana meningokokami grupy B (bo Pan Skolimowski grupy nie sprecyzował)? Ale i taka sytuacja jest wynikiem indywidualnej reakcji organizmu człowieka, a więc spełnia kryterium 1.
Ucieczka od odpowiedzi była więc dobrze przemyślaną taktyką.

Zdarzyło się również Panu Skolimowskiemu ukryć cały wątek (jest on widoczny tylko dla mnie), z czego musiał się później tłumaczyć.
Rysunek 14
źródło: www.facebook.com/crazynauka
Multimatum: [...] Dlaczego ukrył Pan drugi wątek nie udzielając odpowiedzi na pytania?

Paweł Skolimowski: [...] Ukryłem ponieważ nastąpiło przeniesienie dyskusji poza fanpage Crazy nauka, co zakończyło ją tutaj. Ja oczywiście kontynuowanie jej poza naszym fanpage nie byłem zainteresowany.

Multimatum: [...] Wyjaśnienie ukrycia wątku jest co najmniej śmieszne. Podałam Panu link do obalenia i uzasadnienia, żeby się nie powtarzać i zadałam Panu pytania odnośnie artykułu. Dyskusja nie została nigdzie przeniesiona. Czy robi Pan teraz coś innego odsyłając mnie do artykułu o badaniu szczepionek? Nie był Pan zainteresowany komentowaniem mojego posta, w porządku, ale dlaczego ukrył Pan dyskusję tutaj i nie odpowiedział na pytania? Okazały się jednak za trudne?
Nadal ryzykuje Pan hipotezę posiadania i zrozumiałego przekazywania wiedzy, czy jednak przyznaje, że hipoteza została obalona i nie potrafi Pan obronić swoich tez?

Paweł Skolimowski: [...] "Wyjaśnienie ukrycia wątku jest co najmniej śmieszne."
Ma Pani prawo do takiej opinii, a ja mam prawo do takiego, a nie innego kryterium jego ukrycia. [...]

Multimatum: [...] Czy wszystkie zakończone dyskusje Pan ukrywa, żeby czytelnicy nie widzieli, kto miał ostatnie słowo? Czy może tylko ostatnie komentarze oponentów, na które nie umiał Pan odpowiedzieć?


W dyskusji mowa jest o poście na mojej stronie FB, w którym opisałam pierwsze wrażenia z czytania artykułu Pana Skolimowskiego. Tak się jednak złożyło, że post o NOPach, który jest w trakcie przygotowania, nadal jest w trakcie przygotowania, a Panu Skolimowskiemu poświęciłam cały osobny wpis. Należało się :)

5. praźródło

Niezależnie od tego, czy Pan Skolimowski samodzielnie opracował tę niezwykłą koncepcję, czy ktoś mu dopomógł, inspirację bardzo łatwo odnaleźć.
Rysunek 16
źródło: www.crazynauka.pl
Co za przypadek, że potwierdzenia swojej interpretacji Pan Skolimowski szukał w instrukcji przygotowanej przez Panią dr hab. med. Iwonę Paradowską-Stankiewicz.
Rysunek 17
źródło: www.mp.pl
Co za przypadek, że kilka lat później Pani Paradowska-Stankiewicz współtworzyła broszurkę informacyjną wydaną przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
Rysunek 18
źródło: szczepienia.pzh.gov.pl
(czerwone zakreślenia moje)
Co za przypadek, że odnaleźliśmy kolejną "urobioną" ofiarę pośrednika, tym razem jednak nie lekarza. Jest to bowiem ta sama broszurka, o której pisałam w poście NOP ŹLE SIĘ NAZYWA (a którego Pan Skolimowski ewidentnie nie czytał). Ta sama broszurka, która sugerowała lekarzom szukanie związku przyczynowo-skutkowego wbrew definicji NOPu. Ta sama broszurka, z powodu której powstała petycja do Dyrektora NIZP-PZH o usunięcie wprowadzających w błąd informacji. Petycja została oczywiście odrzucona i teraz zbieramy żniwo w postaci ściem-wieści.

Czy dostrzegacie ten chichot sprawiedliwości? Oto Pan Paweł Skolimowski wyzywa nieznajomych od domorosłych, samozwańczych interpretatorów prawa, którym obca jest logika, po czym beztrosko przyznaje, że nie jest przecież prawnikiem, i podpiera się opinią krajowego konsultanta w dziedzinie epidemiologii, który nie jest przecież prawnikiem też. Poczynając sobie w taki sposób można łatwo wyjść na głupka, może się bowiem okazać, że po drugiej stronie jest na przykład... nie wiem, przecież fizyk też?
Rysunek 19
źródło: www.crazynauka.pl
Zakończmy trafnym spostrzeżeniem, o które jestem "po prostu" bardzo zazdrosna :)
Rysunek 20
źródło: www.facebook.com/crazynauka
Rozchodzi się o ten fragment:
Rysunek 21
źródło: www.crazynauka.pl
W istocie. Sposobem na niezbyt częste pojawianie się reakcji niepożądanych jest regulowanie monitorowania częstości ich występowania, poprzez uznawanie za NOP tego, co nim być powinno. Kto by pomyślał, że to właśnie Pan Skolimowski będzie potrafił w jednym zdaniu opisać chorobę, która trawi system rejestracji niepożądanych odczynów poszczepiennych?

Pan Paweł właśnie zajął drugie miejsce (tuż za Panem Kostką) w zacnym gronie osobistości, których poczynania będę śledzić z zapartym tchem (pst! Panie Dzieciątkowski, nadal jest wolne miejsce na podium).
Rysunek 22
źródło: www.facebook.com/crazynauka
comments powered by Disqus